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脊柱转移瘤

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脊柱转移瘤

概       述
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  脊柱转移瘤可引起一组症候群,包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍,这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏,可导致病理性骨折或畸形。转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压,相应引起神经根病和脊髓病。另外,还会表现出系统性疾病的体征,包括消瘦、食欲减退或器官衰竭。对于体积大的骶骨转移瘤病例,体格检查中可发现明显的椎旁甚至直肠团块。

临床表现

  1、疼痛

  疼痛是有症状的脊柱转移癌患者中最常见的主诉,83-95%的患者均可发生,较其它神经症状早发数周或数月。它最早出现的症状是病变平面的胸背或腰背痛,一般较轻微,呈间歇性,常不引起注意,给予对症治疗,逐渐变为持续性剧痛。10%的癌症患者首发症状即为脊柱转移癌相关性疼痛。脊柱转移癌患者有三种典型的疼痛类型,包括局部疼痛、机械性疼痛和神经根性疼痛。患者经受的疼痛可能是其中一种类型,也可能是多种类型的联合影响。区分个别患者疼痛的类型是诊断评估过程的关键部分。局部疼痛是由于肿瘤生长引起骨膜拉伸和炎症而引起,被描述为深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛,常发生在夜间,活动后缓解,应用抗炎药或皮质激素类药物可迅速缓解。对此型疼痛患者进行棘突叩诊或触诊可引起叩、压痛。不同于局部疼痛,机械性背痛应用抗炎药和止痛药通常无效,随姿势和活动而变化。此种类型的疼痛归咎于将要形成或已经形成的不稳。肿瘤引起的畸形或受累椎体压缩常导致脊柱不稳,增加了脊柱支撑和稳定结构的张力,这些结构包括肌肉、肌腱、韧带和关节囊。这种张力引起脊柱运动或轴向负荷的特征性疼痛,这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发,但是侧卧位时通常可缓解。佩戴支具或行手术固定可以稳定脊柱,较好的缓解机械性疼痛。当肿瘤压迫脊柱神经根出口处的神经根时,或者由于压缩性骨折闭塞了神经根管,侵犯神经根时,可发生脊柱转移癌神经根性疼痛,类似于椎间盘突出相关的根性疼痛,常被描述为剧烈、穿透样刺痛。位于颈椎者,如压迫上部颈神经根,可引起枕区疼痛。压迫颈4神经根可引起颈系带样疼痛。压迫下部颈神经可引起臂痛和指痛,咳嗽及用力时疼痛加重。髓外-硬膜内转移瘤可引起刺激或侵犯神经根,引起钝性或神经根性痛。与典型的神经根痛不同,此种疼痛被描述为剧烈的烧灼感。

  2、神经功能障碍

  脊柱转移癌患者另一个最常见症状是运动功能障碍。60-85%的转移性脊髓硬膜外压迫症(MESCC)患者存在一组或多组肌群肌无力。这种肌无力可能和脊髓病、神经根病有关,可以由肿瘤直接压迫神经结构,或病理性骨折导致骨折块突入椎管或神经根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障碍表现,例如肠、膀胱或性功能异常,除非医生直接问诊,否则这些表现常不被发现。这类患者最常见的症状为膀胱功能障碍(通常为尿潴留),这与运动功能障碍程度明显相关。运动功能障碍患者如不治疗,可发展为完全瘫痪。感觉障碍包括麻痹、感觉过敏,感觉异常通常与运动功能障碍和与皮区相应的疼痛同步发生,脊髓病患者可能存在胸腹部带状分布的感觉异常。胸髓MESCC患者可能描述一种胸部不适感,类似于衬衫或胸衣过紧的感觉,本质上与胸髓横惯性脊髓炎患者描述的感觉不适类似。当脊髓压迫诊断明确时,患者神经功能与其预后密切相关。大多数患者在神经功能障碍发生前即可有疼痛的症状,但由于背痛在普通人群中非常普遍,诊断延误常发生在最初主诉为新发背痛或颈痛的脊柱转移癌患者中。因此,临床医师应对背痛,且有肿瘤倾向的患者保持高度警觉。另外,胸椎与颈椎、腰椎相比,非肿瘤引起的疼痛不常见,因此这个区域出现疼痛应考虑到肿瘤。

检查诊断

  怀疑脊柱转移癌的患者应该做彻底的诊断性检查,包括病史与体格检查。警示信号包括脊椎损害症状(夜间痛、神经功能障碍、步态不稳)和系统性症状(体重减轻和器官功能衰竭)。调查患者吸烟史、环境或职业性暴露史和旅游史。问诊应涉及可增加癌症可能性的条件(HIV、炎症性条件和原位癌)以及最近的癌症筛查情况和家族史。检测血细胞计数、生化和前列腺特异性抗原,当考虑到多发性骨髓瘤时,加做血浆和尿蛋白电泳分析。

治       疗

  1、药物治疗

  药物疗法应用于脊柱转移癌的治疗可分为两类:直接作用于肿瘤的药剂和最小化肿瘤继发症状的药剂。除了一些化学敏感性肿瘤,例如尤文氏肉瘤、骨肉瘤和神经母细胞瘤,许多脊柱转移癌对细胞毒素剂不十分敏感,治疗这些病变的抗癌药受到限制。相反的,防止和改善脊柱肿瘤症状包括疼痛、炎症和骨破坏的药物应用广泛。

  2、手术方式

  脊柱转移癌患者行手术切除和减压的方式主要由受累脊柱节段、肿瘤在脊柱的位置、肿瘤的组织学特性、所需脊柱重建的类型所决定。椎体是脊柱转移癌最常见的受累部分,因此,前路手术能够最有效的切除病灶和进行椎管减压。然而,这种术式增加了手术相关的并发症发生率和死亡率。因此,经常应用的经椎弓根后方或后外侧入路成为首选入路。经此入路可完成三柱减压内固定,这一术式在胸腰椎应用越来越多。

预防预后

  1、要踮起脚尖,竖立起脚后跟,身体伸直,脖子网上拉,下巴往上抬。保持这个动作三分钟,可以拉直后背肌肉,从而拉直脊柱,做到自我牵引。

  2、两手交叉放在颈后,双眼平视前方,手向前用力,颈部向后用力,重复用力和放松的步骤。在任何时候都可以进行这个动作,只要是脊椎和颈部感到酸痛的时候都可以做。这样子可以舒缓颈部肌肉和脊柱的紧绷状态,从而改善局部酸痛。

  3、除了这些姿势之外,平常一定要注意脊柱不要过度扭曲或者是弯曲。尽量保持正确的姿势以保证脊柱的正常。

京市中西医结合皮肤科疑难病会诊中心

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娄思权主任医师

擅长:脊柱外科和关节外科的临床与研究...

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