常建民：白癜风治疗指南(2008版)
发布时间：2015-06-01
来源：北京皮肤疑难病会诊中心
本指南是以中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制订的白癜风治疗共识修改稿(2005年版)为基础，在综述国内外白癜风治疗文献，经色素病学组委员及国内相关专家讨论制定的。参加指南起草及讨论的成员(按姓氏汉语拼音排列)：常建民，杜娟，傅雯雯，高天文，李春英，柳曦光，乔树芳，秦万章，涂彩霞，温海，许爱娥，叶庆佾，赵广，周春英，朱光斗，朱铁君。
一、治疗目的：
白癜风治疗的主要目的是控制皮损的活动进展，促进白斑复色。
二、治疗措施选择主要考虑因素：
治疗措施选择主要考虑以下因素：病期、面积、型别、部位、年龄、病程、伴发疾病等。
1. 病期：分为进展期和稳定期。进展期判定标准参考VIDA积分(Vitiligo Disease Activity Score)：最近6周内出现新皮损或原皮损扩大+4;最近3月内出现新皮损或原皮损扩大+3;最近6月内出现新皮损或原皮损扩大+2;最近1年内出现新皮损或原皮损扩大+1;至少1年内稳定0;至少1年内稳定且有自发色素再生-1。总分大于1分即为进展期。
2. 面积：分为4级。1级：轻度局限<1%;2级：中度1-5%;3级：中重度6-50%;4级：重度>50%。(手掌面积为体表面积的1%)
3. 型别：分为寻常型和节段型。寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型。(此处应该说明性别与预后的关系，例如节段型白癜风相对预后好。)
4. 部位：面部复色效果最好，其次是躯干和四肢，口唇、手足部位复色效果较差。
5. 年龄：分为成人和儿童白癜风。治疗效果儿童好于成人。
6. 病程：早期疗效好，病程越长治疗效果相对较差。
三、治疗原则：
白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取综合疗法(中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗外科手术疗法相结合)，治疗应长期坚持，一疗程至少3月以上，才能取得较好疗效。 (此处应该是根据患者情况采用个体化治疗，不一定要采用综合治疗的方法)
(一)进展期白癜风
1. 寻常型：
(1)局限型：可外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等;局部光疗：窄谱中波紫外线(NB-UVB)、准分子激光及准分子光、高能紫外光等;免疫调节剂(转移因子，胸腺肽，左旋咪唑等)。
(2)散发型、泛发型和肢端型：系统用糖皮质激素;中医中药;光疗：窄谱中波紫外线、准分子激光及准分子光、高能紫外光等;免疫调节剂(参考进展期局限型)。局部外用药治疗(参考进展期局限型)。
2. 节段型：参考进展期局限型治疗。
(二)稳定期白癜风
1. 寻常型：
(1)局限型：外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8-MOP等)、糖皮质激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑素细胞移植;局部光疗或光化学疗法：NB-UVB、准分子激光及准分子光、高能紫外光等。
(2)散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法：NB-UVB，PUVA等;中医中药;自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗(参考稳定期局限型)。
2. 节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植(包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等);其他参考稳定期局限型治疗。
四、治疗细则：
(一)糖皮质激素治疗：
1、局部外用糖皮质激素治疗：适用于白斑累及面积<10%的皮损。超强效或强效激素，可连续外用1-3月或遵医嘱，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果较好。(该处可改为“强效激素效果相对较好”)疗效最好的部位是面部和颈部，口唇和肢端效果较差。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3-4月无复色，则表明对激素治疗不敏感(将不敏感改为疗效差)，需更换为其它局部治疗方法。激素长期应用副作用：皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛症、类固醇性痤疮等。预防激素副作用措施：a.强效激素与弱效激素交替使用。b.与积雪苷霜联合外用可以减轻皮肤萎缩。c.激素可与维生素D3衍生物(钙泊三醇或他卡西醇)、钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司或吡美莫司)或其他外用药物联合应用或交替使用。
2、系统用糖皮质激素治疗：主要适用于泛发性快速进展期白癜风患者。口服或肌肉注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg/d，连服1.5-3月，无效中止。见效后每2-4周递减5mg，至隔日1片，维持3～6月。或复方倍他米松1ml, 肌肉注射，每20-30天一次，连续3-5次。系统用激素可见水钠潴留等副作用，不建议长期系统用激素治疗。
(二)光疗及光化学疗法：
1. 局部光疗：
NB-UVB、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光、氦氖激光等。治疗方法：NB-UVB每周治疗2-3次，治疗前测定最小红斑量，起始剂量为最小红斑量的70%，以后每次增加10-15%，直至出现红斑，维持红斑量继续治疗。308nm准分子激光：每周治疗2-3次，起始剂量为最小红斑量(约100mJ/cm2)或自小红斑量降低50mJ/cm2，以后每次递增50mJ/cm2，如果出现红斑，则维持原剂量。308nm单频准分子光：一般每周治疗1-2次，起始剂量为最小红斑量的70%，1-4次治疗每次增加40%，4-8次治疗每次增加30%，以后的治疗每次增加20%。 氦氖激光：每一治疗点的能量为3.0J/cm2,每周治疗1~2次。
2. 全身光疗
适用于年龄大于9岁，白斑累及面积>20%患者。对年龄小于9岁,皮损泛发的进展期儿童也可应用。治疗方法：窄谱UVB起始剂量为最小红斑量的70%，以后每次增加10-15%，直至淡红斑出现。每周照射2-3次。窄谱UVB比PUVA优点：治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，无8-MOP的头疼恶心等副作用，光毒性反应少。对窄谱UVB治疗无效的患者，可转用PUVA治疗。关于窄谱UVB最大安全累积剂量还没有确切的数据，目前文献最长治疗时间为15个月，治疗次数为133次，累积剂量为246J/cm2。一项治疗指南认为NB-UVB最少应治疗6个月，如果效果理想，可以接受最长2年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3个月再开始治疗。部分患者对窄谱UVB可产生光耐受性，治疗次数及疗程视个体光耐受性而定(继续光疗色素岛面积不再增加考虑光耐受产生)。可休息3-6月后继续治疗。
3. 局部光化学疗法
对于局限性白癜风，局部外涂呋喃香豆素类药物(8-MOP、补骨脂酊等)+日晒是一种疗效好，实用性好的治疗选择，可以用于成人和2岁以上儿童。注意呋喃香豆素类药物的光毒反应(局部可产生水疱)，暴晒为明确诱因的患者慎用。
白斑累及面积<10%的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10点到下午4点日晒15-20分钟，肤色较白的人开始时每天日晒5-10分钟。2周后，如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35-45分钟。
白斑累及面积<20%的患者：每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30分钟局部照射UVA，UVA开始剂量1-2 J/cm2, 以后每次增加0.25-0.5 J/cm2。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。治疗后洗去皮肤上的药液，并避免日晒。
4. 口服光化学疗法
适用于白斑累及面积>20%的患者，对NB-UVB及外用PUVA治疗抵抗的患者，年龄大于10岁的患者。治疗方法：UVA照射前1.5小时口服8-MOP 0.3-0.4mg/kg.，UVA开始剂量1-2 J/cm2,以后每次增加0.25-0.5 J/cm2，直至淡红斑出现。UVA的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2次，不能连续2天治疗。口服8-MOP后在室内室外均应戴防UVA眼镜18-24小时，外出使用防晒剂，避免日晒。
5. 光敏药物：
(1)外用补骨脂素、煤焦油制剂等。(2)中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。禁用于：妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。
(三)移植治疗：
适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其它型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮片移植及表皮细胞悬液移植疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。存在问题：复色局部残留鹅卵石样白斑，供皮区色沉或脱色，或轻微疤痕形成。
(四)免疫调节剂：
外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司霜。治疗时间为3个月至1年，复色效果最好的部位是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。没有激素特别是强效激素引起的皮肤萎缩纹、毛细血管扩张等副作用，但可发生局部感染如毛囊炎等。
(五)维生素D3衍生物：
外用钙泊三醇及他卡西醇可用于治疗成人白癜风，每日2次外涂。维生素D衍生物可与窄谱UVB、308准分子激光、PUVA等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用钙泊三醇可增强窄谱UVB 治疗白癜风的疗效。钙泊三醇结合PUVA sol (补骨脂素+ 日光照射) 的治疗效果要优于单纯使用钙泊三醇，缩短了PUVA 疗程，尤适用于单用PUVA 无效的手足皮损。
由于钙泊三醇具有对UVA和UVB的光保护作用,所以建议光疗前1 日晚上使用。
(七)中医中药：
辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的四个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。
(八)脱色治疗：
主要适用于白斑累及面积>95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂： 20%莫诺苯腙(氢醌单苯醚)，每日2次，连用3-6周;也可用20% 4-甲氧基苯酚霜(对苯二酚单甲醚)。开始用10%浓度的脱色剂 ,以后每1-2个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1-3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2-3小时禁止接触他人皮肤。主要副作用：皮炎，瘙痒，干燥等。
(九)遮盖疗法：
用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。
(十)儿童白癜风：
局限性白斑：小于2岁的儿童，一般外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法(用4周，停2周)，2个月内无反应则可能无效，需换用其它治疗方法。大于2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部维生素D3衍生物外用可能加强激素的疗效。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司霜等对儿童白癜风效果较好(大于2岁的儿童)。308nm准分子激光可用于治疗小于2岁儿童。
泛发白斑：大于9岁的儿童，皮损面积>20%，采用NB-UVB治疗。小于9岁的儿童皮损泛发也可以考虑采用NB-UVB治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5-10mg/d，连用2-3周。如有必要，可以在4-6周后再重复治疗一次。对NB-UVB治疗抵抗的12岁以上儿童可以酌情考虑采用口服PUVA治疗。
(十一)辅助治疗:
应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。
参考文献
1. 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风治疗共识(草案)修改稿. 中华皮肤科杂志,2007,40(1):18.
2. Njoo MD，Das PK，Bos JD，Westerhof W.Association of the Kobner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris[J].Arch Dermatol，1999，135(4)：407—413.
3. Sitek JC, Loeb M, Ronnevig JR. Narrowband UVB therapy for vitiligo: does the repigmentation last? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Aug;21(7):891-6.
4. Njoo MD, Westerhof W, Bos JD,et al. The development of guidelines for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol. 1999;135(12):1514-21.
5. Hadi SM, Spencer JM, Lebwohl M. The use of the 308-nm excimer laser for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg. 2004 Jul;30(7):983-6.
6. Leone G, Iacovelli P, Paro Vidolin A, Picardo M. Monochromatic excimer light 308 nm in the treatment of vitiligo: a pilot study .J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003 Sep;17(5):531-7.
7. Yu HS, Wu CS, Yu CL,et al. Helium-neon laser irradiation stimulates migration and proliferation in melanocytes and induces repigmentation in segmental-type vitiligo. J Invest Dermatol. 2003 Jan;120(1):5-6.
8. Vitiligo: To Treat or Not to Treat. Henry W. Lim, MD; Camile L. Hexsel, MD. Arch Dermatol. 2007;143(5):643-646.
9. Forschner T, Buchholtz S, Stockfleth E.Current state of vitiligo therapy--evidence-based analysis of the literature. J Dtsch Dermatol Ges. 2007 Jun;5(6):467-75.
10. Lotti T, Gori A, Zanieri F, Colucci R, Moretti S. Vitiligo: new and emerging treatments. Dermatol Ther. 2008 Mar-Apr;21(2):110-7.
11. Rusfianti M, Wirohadidjodjo YW.Dermatosurgical techniques for repigmentation of vitiligo. Int J Dermatol. 2006 Apr;45(4):411-7.
12. Kumaran MS, Kaur I, Kumar B. Effect of topical calcipotriol, betamethasone dipropionate and their combination in the treatment of localized vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 Mar;20(3):269-73.
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